Postraumatická stresová porucha

10.10.2014Přednášky Standard

 

Posttraumatická stresová porucha v dětském světě

 

Mgr. Eva Šilarová

 

Děti přicházejí na svět bez prostředků nutných k životu a jejich vývoj není zdaleka dokončen.

Současná věda dokázala, že lidský mozek se vyvíjí 23-25 let, zatímco u ostatních savců je jeho vývoj dokončen již před narozením. Vývoj lidského mozku je tedy přímo ovlivněn tím, co bude dítě prožívat, jakou péči a jaké interakce zažije. Zárověň patří ke genetické výbavě schopnost a kapacita rozumět významu věcí a dějů pomocí emocí, pocitů a citů.

Citát Alberat Pessa : “Naplnění potřeb musí nastat ve správném čase, se správnými lidmi a správným způsobem.”

Po dlouhá léta děti potřebují své rodiče, jejich láskyplnou péči, moudrost a podporu, jsou pro ně mostem k okolnímu světu.  Od nich děti získávají nejzákladnější představu o fungování světa.

Děti své rodiče nepřetržitě bedlivě pozorují a sledují, postupně si osvojují jejich způsoby chování do nejmenších deatilů (tón hlasu, mimika a gesta…). Vzhlížejí k nim a chtějí být jako oni. Rodiče jsou nejdůležitější postavy v jejich  malém světě, vnímají je jako zázračné bytosti obdařené nadpřirozenou silou a mocí, protože jsou na nich, minimálně první tři roky plně závislé.

Dítě je z psychologického hlediska kouzelníkem, věří, že jeho myšlenky a činy ovliňují to, co se stane, vidí nadřirozené síly jako příčinu různých událostí a přírodních jevů. Jeho přirozeným světem je svět fantazie, v němž jsou hranice snu a reality snadno zaměnitelné. Svět dospělých je oproti tomu světem řádu, organizace, povinností a spěchu. Pro dítě nepřátelský, neznámý a nepochopitelný. Dětský ráj pravidelně navštěvují temné, zlé a hrozivé stvůry. Může se v ně proměnit i  dobrý rodič, pokud např. zabraňuje v něčem díteti příjemném (cákaní v louži). Pokud se však nejbližší osoba promění v trvalý zdroj strachu a bezmoci – dítě je ohroženo v samém základu své existence.

Až do roku 1976 byli odborníci přesvědčeni, že děti na rozdíl od dospělých jsou vůči působení traumatu imunní – prostě je beze stopy vymažou ze své paměti. V tomto roce došlo v Kalifornii k únosu školních dětí z autobusu, byli drženi v nelidských podmínkách a hrozilo jim pohřbení zaživa. Když se jim podařilo utéci – díky aktivitě jediného chlapce  – měští radní tehdy prohlásily, že jsou děti v bezpečí a zcela v pořádku. Rodiče dětí však informovali o tom, že kromě aktivního Billa všechny děti trpěly děsivými nočními sny a úzkostnými stavy. To bylo podnětem pro výzkumy v této oblasti a vedlo ke změně názoru věděcké veřejnosti.

Mimo jiné bylo též zjištěno, že na druhém místě po traumatické události samotné má vliv na rozvoj PTSP u dětí chování jejich rodičů. . Pokud zpanikaří, zvyšují tím stres svého dítěte. Když naopak mlčí a tváří se, jako že se nic nestalo, zvyšují tím u dítěte pocit viny. Rodiče by si to měli uvědomit a snažit se o to, aby se co nejlépe sami vyrovnali se situací.

 

Velmi zjednodušeně by se vznik T u dětí dal popsat – jako mnoho, brzo či rychle (u dětí se ještě nestačily vyvinout obrany ani pevná psychická stuktura).

Příznaky PTSP se u dětí liší podle jejich věku, liší se i od příznaků dospělých.

Záleží také na závažnosti traumatu a stupni násilí.

Nejdůležitějším faktorem pak je to, zda se jedná o trauma jednorázové či opakované, dlouhodobé.

Jednorázový stres má za následek krátkodobý a odstranitelný deficit. Děti většinou netrpí vtíravými myšlenkami, disociací ani citovou otupělostí

 

Traumatu mohou být děti vystavené již před narozením (např. způsobem zplození – znásilněním), v době nitroděložního života, nebo v průběhu porodu.

Porod – chvíle, kdy se od sebe po deviti měsících nejinetzivnějšího soužití matka a dítě od sebe tělesně odloučí je velmi  zásadní a citlivý krok v jejich dalším vztahu. Přirozený porodní proces stimuluje u matky hormony, které mocně podporují její ochotu a připravenost emocionálně dítě přijmout. Císařský řez- původně metoda pro extrémní nouzové případy se dnes aplikuje až u třetiny porodů, (u nás každá pátá žena) – pro jistotu či na zakázku. Odstranění porodních bolestí pomocí narkózy a medikamentů otupí nervové dráhy, které pak nejsou v dostatečné míře schopny vést intenzivné pocity lásky a štěstí.

 

V prvních letech života, od narození do tří až pěti let, je dítě tak malé a jeho nervová soustava tak málo vyvinutá, že jeho možnosti záchrany a přežití jsou velmi omezené.

Pokud se traumatické události opakují, dítě je zažívá jako převažující životní zkušenost a není mu poskytnuta ochrana a adekvátní pomoc – jedná se o vývojové trauma. U dítěte s raným traumatem dochází ke změnám při vývoji mozku (strukturální změny v neuronové síti, včetně atrofie vedou k permenentnímu poškození až úplné ztrátě této sítě a to zejména v pravé hemisféře, která je zapojena do rozvoje dyadické vztahové zkušenosti).

Tento narušený vývoj způsobuje poruchy emocionality, kontroly impulsů a chování. Dítě pak reaguje na svět a jeho podněty odlišně, než běžná populace vrstevníků. Jeho chování je hodnoceno jako problémové až nezvladatelné. Exituje reálné riziko že ani jeho případní další vychovatelé jej nepřijmou a nepochopí kořeny jeho neštěstí. Tím se kruh uzavíra, dítě zažívá další trauma, které prohlubuje dříve získané symptomy.

Se zvířaty máme společné tři základní reakce na ohrožení : útok, útěk a ztuhnutí. Ideální je, pokud děti mohou (stejně jako zvířata) vyvinout aktivitu ke své záchraně – utéct nebo se bránit. Pokud dojde k zatuhnutí, nedojde k uvolnění vyplavených chemikálií (adrenalin, noradrenalin a kortizol) přežití a vznikají symptomy. V tomto kontextu jsou flashbecky snahou NS o dokončení akce, chování je řízeno biochemií mozku.  Normální reakcí na nesnesitelnou bolest nebo strach je únik – malé dítě ale uniknout nemůže, je zcela závislé. Psychika tedy vytvoří možnost disociace – rozdělení.  (viz graf – kolečka) Část přežití nic necítí, strašné věci se dějí dál, ale už ne mně. Pokud se aktivuje často a v raném dětském věku, stane se dobře fungujícím vnitřním systémem. Pokud dítě zažívá opakované stavy disociace, zničí tento nevědomý ochranný proces celkový smysl dítěte pro význam věcí, celého světa a hlavně sebe – dojde k poškození sebepojetí. V podstatě každé traumatizované dítě nakonec dojde k přesvědčení, že trpí proto, že je nějakým zásadním způsobem špatné. Zloba a vztek, který patří osobě, jež dítě týrá či zanedbává se tak obrací dovnitř, proti dítěti.

Dalším nevědomým procesem dojde k zatlačování a umrtvování nepříjemných vzpomínek a pocitů. Tím vzniká odtrženost od vědomí vlastních emocí a sebe sama. Myšlenky a emoce postrádají souvislost, chování je bez vědomé volby, plánování nebo vědomí sebe sama se vyznačuje opakováním. Vnitřní rozpolcenost pak dítě vystavuje riziku dalšího utrpení v mezilidských vztazích. Bude opětovně terčem posměchu, zloby, šikany. Rozpolcenost vědomí bude dále přispívat k větší náchylnosti k nehodám a potížím s učením.

Komplexní trauma v dětství je spojeno se vzorcem jak nedostatečně, tak nadměrně kontrolovaného chování. Zneužívané děti mohou vykazovat vzorce rigidně kontrolovaného chování již ve druhém roce svého života, včetně kompulzivní poddajnosti ve vztahu k požadavkům okolí, odporu ke změnám rutiny, pevně zavedených rituálů a rigidní kontroly přijmu potravy.

 

Děti, a to zvláště starší, své trauma zcela vědomě vytěsňují. Tím, že se rozhodnou vyhýbat se myšlenkám na prožité trauma, i rozhovorům o něm, se snaží uzdravit ze svých zranění a působit dojmem, že je vše v pořádku. Dospělí pak často uvěří tomu, že dítě na to prostě zapomnělo a že by mu uškodilo, kdyby o tom začali znovu mluvit. Dítě ale nezapomnělo.

U menších dětí jsou jasné signály v jejich způsobu hry, kde se často objevuje znovupřehrávání traumatické situace, např. velké bouračky autíček, surové zacházení s panenkama, šikana zvířat či kamarádů, apod.

Děti volají o pomoc formou tělesných, psychosomatických potíží – bolestmi břicha, hlavy, celková nevoslnost, únava, nočními děsy,nočním pomočováním, oslabenou imunitou, atopickými ekzémy, hyperaktivitou, poruchami chování a učení. Děsivé sny se mohou opakovat i několikrát za noc, někdy může snová realita výrazně změnit vzpomínku na T, takže dítě je nakonec líčí jinak, než jak se ve skutečnosti událo.

Objevují se regresní projevy – pomočování, šišlání, cucání palce, kývání tělem, menší děti přestanou mluvit, starší děti se vrací k plyšákům,  nemožnost samostatného spaní (usínání)….

Často jsou apatické, chybí jim energie, stahují se do sebe.

Zvláštní místo mají také myšlenky na smrt – většina dětí jen málokdy myslí na S a vůbec si nepřipouští ,že by jednoho dne mohly zemřít. Pro tyto děti ale smrt nabývá reálnější tvary (adekvátně věku), některé si dokonce přejí zemřít, je to pro ně vykoupení z nesnesitelné a neřešitelné situace,  nedělají si žádné plány do budoucna, nechtějí se dožít dospělosti – velmi typické při dlouhodobém neřešení traumatického působení.

Některé děti s PTSP se drží dospělých a nepustí je ani na krok. Obávají se , že i kratičké odloučení by se mohlo změnit v trvalé.

Velmi často se u dětí objevují strachy, které s T nemusí souviset : strach ze tmy, ze samoty, z cizích lidí, z neznámých situací a neočekávaných zvuků.

Když se situace nelepší, mohou postižené děti začít popírat realitu. Popisují události, které se vůbec nestaly, či proběhlou událost výrazně zkreslí.  Nejde o vědomé lhaní – jejich vzpomínky odrážejí jejich vnitřní realitu, která je z ochranných důvodů jiná, než reálný svět.

Někdy také popisují svůj vlastní zážitek jako něco, co se stalo někomu jinému (u straších dětí), nebo o čem jen slyšely.

Toho lze využít, protože touto formou jim lze nastínit možnosti pomoci.

U starších dětí je nejrozšířenějším prostředkem otupování traumatických pocitů užíváním drog (tabák, alkohol…lehčí drogy, které však záhy přestanou stačit a hrozí riziko užívání tvrdých drog).

Chlapci, kteří byli sexuálně zneužíváni, jsou většinou zmateni ve své sexuální identitě. Stydí se za své zneužití a necítí se být muži, což mohou už jako děti kompenzovat tím, že se stávají pachateli dalšího zneužívání a tím prokazují sami sobě svoji sílu a mužnost.

Děti vnímají traumatizace svých rodičů. Zlobí se na všechny a na všechno co způsobilo T jejím rodičům a přitom zažívají vlastní bezmoc. Někdy se cítí nevidelné, zanedbávané, protože problémy rodičů na sebe strhávájí veškerou pozornost a nenacházejí naplnění svých emočních potřeb, cítí se osamělé. Mají na rodiče zlost a zaroveň se kvůli tomu na sebe zlobí. Mají nízké sebevědomí, jsou unavené péčí o své rodiče, často se necítí dobře i když vlastně nevědí proč.

Tak je jejich duše obtížena rodičovskými traumaty. Rodiče je ostatně často používají jako ventil či štít před vlastními traumatickými tlaky. Děti jsou ve své závislosti ochotné tento tlak na sebe převzít a svým rodičům odlehčit.  Léčením traumat rodičů tedy léčíme zároveň i jejich děti.

 

Je-li traumatizace dlouhodobá a dopouští-li se jí člověk blízký, pak se dítě vyrovnává většinou dvěma základními způsoby (viz tabulka):

– je agresivní a šikanuje slabší (děti, zvířata, ničí hračky) – role agresora

– je pasivní, ustrašené, neumí se brátnit, nechá se terorizovat a šikanovat – role oběti

 

–  nebo vypadá zdánlivě v pořádku – většinou ale trpí záchvaty vzteku, pláče, může se vyskytnout sebepoškozování.

 

Děti, které strávily valnou část svého života v prostředí DN, zažily události tak závažné a citově zraňující – a to ať jsou “pouhými” svědky či i obětmi násilí, takže na

nich zanechaly dlouhodobé psychické následky.

Jejich problémy jsou asi nejvíce patrné v oblasti mezilidských vztahů. často se uzavírají do sebe a vyhýbají se tělesné i emoční blízkosti s jinými lidmi, včetně vlastní rodiny. Jsou nedůvěřivé a ostražité.  Velice často je tento postoj podpořen druhotnou traumatizací – zážitky opakovaného nepochopení, nevyslyšení a bezmoci – např, právě v kontaktu se sociálními pracovníky.

Situace domácího násilí je pro děti rozumově i logicky neprosto neuchopitelná, takže žijí v trvalém emočním zmatku. Proto inteznzivněji než dospělí, potřebují především emoční podporu a zakotvení.

 

Možnosti pomoci

 

Emoční uzdravení nemůže začít, dokud dítě nezíská pocit bezpečí a jistoty – což obvykle znamená opustit nebezpečné místo.

Sebelepší terapie se míjí účinkem, jesliže dítě setrvává v prostředí, kde mu hrozí nebezpečí, kde probíhá násilí. Zde žijí uprostřed bitevního pole a nedodržování strategií přežití by pro ně mohlo být velmi nebezpečné. Změna prostředí sama o sobě k vyléčení nestačí, je třeba začít pracovat na překonání zažitého pocitu bezmoci.

Pro tyto děti je velmi důležité najít osobu, k níž mohou mít plnou důvěru. Osobu, která nekritizuje, neobviňuje – ale vstřícně naslouchá, respektuje jejich pocity a nabízí podporu a pochopení.

Jakmile získají pocit bezpečí, mohou začít uchopovat život do svých rukou, oplakat ztráty, najít cestu k ostatním lidem, jejich příznaky se zmírní až časem vymizí a objeví se pouze tehdy, když prožívají nějaký stres. Začnou naplno žít přítomností a dovolí si hledět do budoucnosti.

 

Skupinová terapie nabízí možnost sdílení vlastních zážitků a korekci naučených vzorců chování ve skupině vrstevníků v atmosféře bezpečí a důvěry.

 

Velkým krokem na cestě vnitřního uzdravení je, když si uvědomí svá duševní rozštěpení a začne poznávat, v jakých životních situacích přechází z jedné části své osobnosti do druhé.

Řešením není posilovat část přežití, ale znovu navázat kontakt s traumatizovanými částmi, umožnit zdravé části je vnímat (nerušit úhybnými, ochrannými manévry, kontrolou či kompenzací.) a integrovat. Pomáháme tedy dítěti pojmenovávat situace, odlišovat dobré od zlého, vlastní od implantovaného (postoje, pocity). Ubezpečujeme je, že vina není na jeho straně, ale vždy na straně dospělého.

 

Medikace

Medikamentózně se zablokuje schopnost pociťovat – traumatická část je tedy omezena ve svých možnostech projevu – pokud působí medikament, který je třeba přijímat ve stále se zvyšujících dávkách. Potlačování jednoho symptomu také často vede k tomu, že se objeví jiný. Takže ideální stav je kombinovat medikamentózní léčbu s psychoterapií. (dyadická vývojová psychoterapie, konstelace, práce s tělem…..)

Při traumatu není možnost volby, chybí moc zasahovat. Jakákoli aktivita ve smyslu léčebném je tedy užitečná 🙂

 

Traumatizovaný člověk je řízen nevědomými procesy přežití, které mu brání být ve spojení s vlastním tělem. Symptomy jsou narušené kanály energie, která by měla volně proudit. Základ léčby tedy leží v těle. Naše tělo je celostní systém, stačí drobná změna (např. v držení těla) a projeví se na fungování celku. Tělo samo ví, co potřebuje (neustále vysílá signály o tom, jak se má – mimovolní pohyby, tiky), ve světě zvířat, v divoké přírodě neexistuje PTSP. Reakce těla – CNS jsou automatické, intuitivní a nevědomé, tělo se neustále přizpůsobuje životní situaci.